คำสั่งทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

แพทย์โรคหัวใจวิพากษ์วิจารณ์แนวทางใหม่ของคณะกรรมการร่วมของรัฐบาลกลางเกี่ยวกับการรักษาด้วย clopidogrel

เมื่อวันที่ 20.8.2009 สิงหาคม พ.ศ. 5 คณะกรรมการร่วมแห่งสหพันธรัฐ (G-BA) ได้นำเสนอแนวทางการสั่งจ่ายยาโคลพิโดเกรลหลังกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันที่มีและไม่มีระดับ ST ในขณะที่แนะนำให้ใช้ระยะเวลาในการรักษา 7 เดือนร่วมกับ ASA สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีระดับ ST สูง (โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรและกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ระดับความสูงที่ไม่ใช่ ST, NSTEMI) G-BA ไม่พบสิ่งใดสำหรับผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายและมีระดับ ST (STEMI) ข้อบ่งชี้ในการสั่งจ่ายยา clopidogrel เขาได้ยกเว้นสำหรับผู้ป่วย STEMI ที่ได้รับการรักษาด้วยการละลายลิ่มเลือด แต่ที่นี่ก็เช่นกัน การยับยั้งเกล็ดเลือดคู่ทำได้เฉพาะในช่วงพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ปกติคือ XNUMX-XNUMX วัน) แม้ว่าผู้ป่วยเหล่านี้มักจะได้รับการรักษาด้วยการแทรกแซงหลอดเลือดหัวใจด้วยการใส่ขดลวด แนวปฏิบัตินี้ขัดแย้งกับแนวทางระดับชาติและระดับนานาชาติทั้งหมด และเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยหลัง STEMI เฉียบพลัน จากข้อมูลของ German Heart Attack Register ที่เพิ่งนำเสนอ ผู้ป่วย STEMI ส่วนใหญ่ในเยอรมนีกำลังได้รับการรักษาด้วยการใส่ขดลวด (vascular support) ผลการศึกษาที่ตีพิมพ์เมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าอัตราการเกิดภาวะขาดเลือดสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากหยุดใช้ยา clopidogrel ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในขดลวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับ STEMI และการใส่ขดลวด ดังนั้น คำแนะนำนี้จะทำให้ผู้ป่วยโรคหัวใจวายในเยอรมนีจำนวนมากเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำและ/หรือเสียชีวิตอย่างคาดไม่ถึง

ความแตกต่างในระยะเวลาของการรักษาระหว่าง STEMI และ NSTEMI-ACS นั้นล้าสมัยในทางพยาธิสรีรวิทยา และไม่สอดคล้องกับแนวทางปัจจุบันของสมาคมวิชาชีพในยุโรปและอเมริกา ในกรณีส่วนใหญ่ เอนทิตีทั้งสองมีพื้นฐานมาจากการแตกของคราบพลัคเฉียบพลันและ/หรือการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดหัวใจเป็นเหตุการณ์เฉียบพลัน ดังนั้นจึงมีกลไกการกำเนิดที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิด ซึ่งในทั้งสองกรณีมีพื้นฐานมาจากหลอดเลือดหัวใจตีบ สมาคมวิชาชีพจึงแนะนำการรักษา 12 เดือนด้วย ASA และ clopidogrel สำหรับผู้ป่วยที่มี ACS โดยไม่คำนึงถึง ECG เริ่มต้น ความจริงที่ว่าไม่มีการศึกษาแบบสุ่มเกี่ยวกับการรักษาระยะยาวโดยตรงหลังจาก STEMI ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะไม่ได้รับประโยชน์ แต่ข้อมูลจากการศึกษา CHARISMA ชี้ให้เห็นว่าการยับยั้งการรักษาด้วย ASA แบบคู่เพียงอย่างเดียวนั้นดีกว่าแม้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในครั้งก่อน (> 24 เดือน) นอกจากนี้ ข้อมูลการลงทะเบียนของเยอรมันยังแสดงให้เห็นประโยชน์ของการบำบัดด้วย STEMI อย่างน่าประทับใจ การศึกษากลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกแบบสุ่มในผู้ป่วย STEMI ไม่สามารถทำได้อีกต่อไปด้วยเหตุผลทางจริยธรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เนื่องจากประโยชน์ของการยับยั้งเกล็ดเลือดแบบเข้มข้นได้รับการพิสูจน์แล้วในการศึกษาขนาดใหญ่ XNUMX ชิ้นที่ตีพิมพ์เมื่อเร็วๆ นี้ เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย หวังเป็นอย่างยิ่งว่า แพทย์ที่รักษาจะอ้างอิงถึงแนวทางสากลและไม่ใช่คำแนะนำของ G-BA ในกรณีที่มีการหยุดใช้ clopidogel ก่อนเวลาอันควรหลังจาก STEMI และทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดได้ การเรียกร้องการไล่เบี้ยเป็นสิ่งที่คาดหวังได้อย่างแน่นอน

สมาคมโรคหัวใจแห่งเยอรมนีเรียกร้องให้คณะกรรมการร่วมของรัฐบาลกลางจัดทำคำสั่งยาอย่างถูกต้องชัดเจนและถูกต้องตามหลักวิทยาศาสตร์ ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยยังคงได้รับยาสำคัญหลังจากการใส่ขดลวด คณะกรรมการร่วมแห่งสหพันธรัฐควรตระหนักถึงความรับผิดชอบจากมุมมองทางกฎหมายในการกำหนดแนวทางการใช้ยาอย่างชัดเจนเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายต่อผู้ป่วย

สำหรับคณะกรรมการของ German Society of Cardiology - Cardiovascular Research (DGK): Prof. Dr. อูเว เซย์เมอร์ ศ.ดร. คริสเตียน แฮมม์ ศ.ดร. Michael Boehm

ที่มา: Düsseldorf [DGK]