Direktiva ogroža bolnike po akutnem srčnem napadu

Kardiologi kritizirajo nove smernice Zveznega skupnega odbora za zdravljenje s klopidogrelom

20.8.2009. avgusta 5 je Zvezni skupni odbor (G-BA) predstavil smernice za predpisovanje klopidogrela po akutnem koronarnem sindromu z in brez elevacije ST. Medtem ko je za bolnike brez dviga ST (nestabilna angina pektoris in miokardni infarkt brez dviga ST, NSTEMI) priporočeno trajanje terapije dvanajst mesecev v kombinaciji z ASA, G-BA tega ne vidi pri bolnikih z miokardnim infarktom in dvigom ST (STEMI). indikacija za predpisovanje klopidogrela. Tu je naredil izjemo za bolnike s STEMI, ki se zdravijo s fibrinolizo. Toda tudi tukaj je dvojna inhibicija trombocitov odobrena samo za čas bivanja v bolnišnici (trenutno običajno 7-XNUMX dni), čeprav se ti bolniki običajno zdravijo s koronarnim posegom z vsaditvijo stenta. Ta smernica je v nasprotju z vsemi nacionalnimi in mednarodnimi smernicami in ogroža življenja bolnikov po akutnem STEMI. Kot kažejo podatki iz nedavno predstavljenega nemškega registra srčnega infarkta, se velika večina bolnikov s STEMI v Nemčiji trenutno zdravi s stentom (žilno podporo). Nedavno objavljena študija kaže, da je stopnja ishemičnih dogodkov še posebej visoka kmalu po prekinitvi klopidogrela, ki je glavni dejavnik tveganja za trombozo stenta, zlasti pri bolnikih z nedavnim STEMI in namestitvijo stenta. Tako bi to priporočilo številne nemške bolnike s srčnim infarktom izpostavilo neprecenljivemu tveganju ponovnega infarkta in/ali smrti.

Razlika v trajanju terapije med STEMI in NSTEMI-ACS patofiziološko ni več aktualna in ne ustreza trenutnim smernicam evropskih in ameriških specialističnih društev. V večini primerov obe entiteti temeljita na akutni rupturi plaka in/ali koronarni trombozi kot akutnem dogodku in imata torej tesno povezan mehanizem nastanka, ki v obeh primerih temelji na aterosklerozi koronarnih žil. Strokovna društva zato pri bolnikih z AKS priporočajo 12-mesečno zdravljenje z ASK in klopidogrelom ne glede na začetni EKG. Dejstvo, da ni randomizirane študije o dolgotrajni terapiji neposredno po STEMI, ne pomeni, da ti bolniki nimajo koristi. Namesto tega podatki iz študije CHARISMA kažejo, da je dvojna inhibicija boljša od same terapije z ASA, tudi pri bolnikih s srčnim infarktom pred časom (> 24 mesecev). Poleg tega podatki nemškega registra prepričljivo kažejo na korist te terapije po STEMI. Randomizirana s placebom nadzorovana študija pri bolnikih s STEMI iz etičnih razlogov ni več izvedljiva, še posebej, ker bi lahko koristi intenziviranega zaviranja trombocitov dokazali v dveh velikih študijah, ki sta nedavno objavili mednarodne smernice in ne priporočila G-BA. Če se Clopidogel predčasno prekine po STEMI in posledični trombozi stenta, je vsekakor treba pričakovati regresne zahtevke.

Nemško združenje za kardiologijo poziva zvezni skupni odbor, naj direktivo o zdravilih oblikuje nedvoumno in znanstveno pravilno. Zagotoviti je treba, da bolniki po stentiranju še naprej prejemajo življenjsko pomembna zdravila. Zvezni skupni odbor se mora prav tako zavedati svoje odgovornosti s pravnega vidika, da nedvoumno oblikuje smernice za zdravila, da bi se izognili škodi bolnikom.

Za upravni odbor Nemškega združenja za kardiologijo - kardiovaskularne raziskave (DGK): prof. dr. Uwe Zeymer, prof. dr. Christian Hamm, prof. dr. Michael Boehm

Vir: Düsseldorf [DGK]